Mechthild Rawert

Seit Einführung des Sonderbeitrags im Jahr 2005 werden die Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr in gleichen Teilen von Arbeitnehmer*innen und Arbeitgeber*innen gezahlt. Die SPD fordert daher die Rückkehr zur Beitragsparität.

Ein spannendes Thema für die über 60 Gäste aus dem Gesundheitswesen, aus Bundes- und Landespolitik, Ministerien, Presse, Krankenkassen, Sozialverbänden, Arbeitgeberverbänden und Gewerkschaften beim 9. AOK-Forum live „Beitragsparität in der Krankenversicherung - echte Gerechtigkeit oder bloß Symbolpolitik?“ der AOK Nordost am 13. Dezember 2016.

Spannender Überblick über die Entwicklung der Beiträge in 130 Jahren Krankenkassen

An die Entstehungsgeschichte der Selbstverwaltung und die Debatten über Beitragszahlungen von damals bis heute, erinnerte der Leiter der Stabsstelle Politik der AOK Nordost, Jürgen Heese:

Beitragsparität in der Krankenversicherung - echte Gerechtigkeit oder bloß Symbolpolitik? Das ist beileibe kein neues Thema. Seit dem Inkrafttreten des „Gesetzes betreffend der Krankenversicherung für Arbeiter“ am 01.12.1884 wird darüber immer wieder diskutiert. Mit diesem Gesetz wurde festgelegt, dass die Beiträge zur Krankenversicherung von den Arbeitnehmer*innen und den Arbeitgeber*innen aufzubringen sind. Damals allerdings noch nicht hälftig, sondern die Arbeitnehmer*innen zahlten zwei Drittel der Beiträge, die Arbeitgeber*innen ein Drittel.

Entsprechend setzte sich die Selbstverwaltung der Krankenversicherung zusammen, die zeitgleich eingeführt wurde. Die Sozialdemokraten lehnten die Selbstverwaltung zuerst ab, weil sie diese als Disziplinierungsinstrument der Bismarck`schen Politik gegen die Sozialisten empfanden. Aber sie erkannten bald den Wert der Selbstverwaltung, weil dadurch das Versammlungsverbot für Sozialdemokraten und Gewerkschafter umgangen werden konnte und weil sie hier wichtige Akzente in einem gesellschaftspolitischen Feld setzen konnte. Die Arbeitgeberseite kritisierte wiederum den mangelnden Einfluss auf Entscheidungen für die Krankenkasse und forderte, die Dominanz der Arbeitnehmerseite zurück zu fahren - zugunsten einer gleichgewichtigen Entscheidungsstruktur.

Diese Diskussion zog sich über einen längeren Zeitraum hin. Bevor es zu einer Lösung kommen konnte, stellten die Nationalsozialisten die Selbstverwaltung nach dem Führerprinzip unter eine zentral geleitete Verwaltung, in der für demokratisch ausgehandelte Lösungen kein Raum mehr blieb.

Zur endgültigen Einführung der paritätischen Beitragsfinanzierung kam es dann nach dem Ende des Nationalsozialismus mit dem „Sozialversicherungsanpassungsgesetz“ vom 17. Juni 1949. Entsprechend der hälftigen Aufbringung der Finanzmittel wurde auch die Selbstverwaltung der sogenannten RVO-Kassen je zur Hälfte aus Arbeitnehmern und Arbeitgebern zusammengesetzt.

Diese Parität hielt dann bis zum Jahre 2005 allen Veränderungsversuchen stand. Mit dem „Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Kranken-versicherung“ wurde den Mitgliedern zusätzlich zum hälftig zu tragenden Beitrag ein sogenannter Sonderbeitrag von 0,9 Prozent auferlegt.

Und die Entwicklung ging jetzt rasant weiter: Mit dem „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung“ wurde im Jahr 2009 der Gesundheitsfonds eingeführt. In diesen fließen nun alle Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber inklusive des Sonderbeitrags ein. Wenn nun eine Krankenkasse weniger Geld aus dem Gesundheitsfonds erhält, als sie für die Versorgung ihrer Versicherten ausgibt, muss sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben, der entweder pauschal bemessen oder als Prozentsatz vom Einkommen berechnet werden kann.

Eine weitere Änderung erfuhr diese Entwicklung mit dem „Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung“, das am 01.01.2011 in Kraft trat. Jetzt konnte der Zusatzbeitrag nur noch als einkommensunabhängiger Beitrag erhoben werden. Damit sollte der Weg zu einer generellen Kopfpauschale geebnet werden.

Allerdings hatte die Regelung so ihre Tücken. Für den Fall, dass der Zusatzbeitrag gemessen am Einkommen eines Mitglieds zu hoch gewesen wäre, war ein automatischer Sozialausgleich vorgesehen. Das hätte einen erheblichen administrativen Aufwand nach sich gezogen.

Da sich dieses Verfahren jedoch nicht am tatsächlichen Zusatzbeitrag einer Kasse orientierte, sondern am durchschnittlichen, und da dieser durchschnittliche Zusatzbeitrag vom Schätzerkreis auf null Euro festgelegt war, fand ein Sozialausgleich faktisch nicht statt. Das hört sich kompliziert an? Ja, das war es auch.

Mit dem „GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz“ gab es 2015 wieder eine Kehrtwende. Statt des Sonderbeitrags von 0,9 Prozent gibt es nun den kassenindividuellen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, falls das Geld aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreicht. Gleichzeitig wurde der allgemeine Beitragssatz auf 14,6 Prozent festgelegt und der Arbeitgeberbeitrag in Höhe von 7,3 Prozent eingefroren.

Das ist nun der Punkt, an dem wir heute stehen. Ich muss allerdings dazu sagen, dass die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Zusatzbeiträge schon während dieser Veränderungen immer wieder gestellt wurde. Die Stimmen werden aber immer lauter.

• Auf Veranlassung der Fraktionen der Linken und der Grünen wurde dieses Thema kürzlich im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages behandelt.
• Auf Initiative von sieben Bundesländern fand hierzu ebenfalls eine Diskussion im Bundesrat statt.
• Das Präsidium der SPD und die Gewerkschaften haben sich für eine Wiedereinführung der Parität stark gemacht.“

Nach dem Impulsreferat von Prof. Dr. Gustav A. Horn, Wissenschaftlicher Direktor des IMK (Institut für Makroökonomie und Konjunkturforschung) der Hans-Böckler-Stiftung diskutierte ich mit Christian Hoßbach, DGB-Bezirk Berlin Brandenburg, und dem CDU-Gesundheitspolitiker Dietrich Monstadt, MdB. Moderiert wurde die Diskussion von Hans-Bernhard Henkel-Hoving, Chefredakteur der Zeitschrift G & G - Gesundheit und Gesellschaft.

Diskutiert wurden folgende Fragestellungen:

Was ist dran an der These von der Kostenexplosion im Gesundheitswesen?

Meiner Meinung nach ist die Kostenexplosion im Gesundheitswesen eine Legende. Wir haben kein Ausgaben-, sondern vielmehr ein Einnahmenproblem. Ich stimme hier in der Analyse Hartmut Rainers zu, die er in seinem Buch „Mythen der Gesundheitspolitik“ darlegt. Entgegen der jahrzehntelang kolportierten Legende von der Kostenexplosion ist die Finanzierung des Gesundheitssystems vor allem aufgrund der strukturellen Einnahmeschwäche der GKV zu erklären. Es gibt keine Kostenexplosion: Die Steigerung der GKV-Leistungsausgaben verläuft weitgehend parallel zur Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Allerdings wachsen die Beitragssätze jedoch deutlich stärker als der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP. Der Grund dafür liegt in der unzureichenden Beitragsbasis der GKV, verursacht durch das vergleichsweise geringe Wachstum der beitragspflichtigen Einkommen (gemessen an der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung), durch den steigenden Rentner*innenanteil, eine zunehmende Einkommensschere, die Zunahme von Mini- und Midijobs und durch den wachsenden Anteil von privat Versicherten.

Gefährdet die Beitragsparität Arbeitsplätze?

Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen sind in Deutschland für Unternehmen so vorteilhaft, dass ich keine Gefahr sehe, dass beispielsweise Unternehmen abwandern und dadurch Arbeitsplätze gefährdet werden. Die Unternehmen in Deutschland - auch der Mittelstand - benötigen vielmehr eine erhöhte Binnennachfrage, um Gewinne zu erzielen und in der Folge Arbeitsplätze zu erhalten bzw. neue zu schaffen. Diese wiederum setzt ordentliche Löhne voraus. Niedrige Löhne erzeugen soziale Ungleichheit und hemmen in weiterer Folge sogar das Wirtschaftswachstum. Sie stützen Exporte überproportional stark und hemmen die Binnennachfrage.

Das Einfrieren der Arbeitgeberbeiträge bedeutet de facto eine Senkung der Löhne. Denn die Bruttolöhne wurden nicht im entsprechenden Maße angehoben. Die Arbeitgeber stehen in der Verpflichtung und Verantwortung.

Gefährden steigende Krankenkassenbeiträge als Lohnnebenkosten die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft?

Der Anteil der Krankenkassenbeiträge an den Lohnnebenkosten gefährdet nicht die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft. Im internationalen bzw. europäischen Vergleich sind sowohl die Lohnkosten als auch die Lohnnebenkosten in Deutschland vergleichsweise niedrig. Ganz klar: Das Problem der deutschen Volkswirtschaft ist nicht ihre Wettbewerbsfähigkeit im Vergleich zu anderen Ländern, schließlich sind die volkswirtschaftlichen Daten Deutschlands außerordentlich gut. Das Problem liegt vielmehr darin, dass wir durch im internationalen Vergleich niedrige Löhne Exporte überproportional stützen und zugleich die Binnennachfrage dämpfen. Als überzeugte Europäerin sage ich: Das ist nicht fair gegenüber den anderen Volkswirtschaften. Als Sozialdemokratin sage ich: Das ist nicht fair gegenüber den Menschen, die für eine hohe Produktivität sorgen und wenig verdienen. Und als Sozialdemokratin und Gesundheitspolitikerin sage ich: Wir haben jede Menge Puffer nach oben bei den Lohnnebenkosten, gerade, weil wir so wettbewerbsfähig sind. Wir können und müssen uns das leisten.

Ich bin überzeugt: Der Anteil des Arbeitgeberbeitrags an den Lohnnebenkosten ist so gering, dass eine paritätische Beitragsfinanzierung keine negativen Folgen auf die Wettbewerbsfähigkeit haben wird.

Gefährdet die demographische Entwicklung die Umlagefinanzierung der GKV?

Die Veränderung der demografischen Struktur der Bevölkerung beinhaltet den Rückgang des Anteils der erwerbstätigen Bevölkerung sowie das Ansteigen des Anteils der Älteren und damit verbunden der Renter*innen. Ein höherer Anteil älterer Menschen bedeutet aber keineswegs automatisch enorme Steigerungen bei den Gesundheitsausgaben - denn wir werden gesünder älter.

Problematisch ist jedenfalls das Sinken des Anteils der Arbeitseinkommen am volkswirtschaftlichen Gesamteinkommen, während gleichzeitig der Anteil der Kapitalerträge steigt. Wenn wir die Finanzierungsbasis der Krankenversicherung breiter gestalten – durch die Einführung einer Bürgerversicherung – können wir den Auswirkungen der demografischen und der eben beschriebenen volkswirtschaftlichen Entwicklung gut gestalten und unser Krankenversicherungssystem nachhaltig sichern. So werden auch in Zukunft alle Menschen in Deutschland eine gute Versorgung auf der Höhe des medizinischen Fortschritts erhalten.

Führt der medizinische Fortschritt durch Ausgabensteigerungen zu untragbar hohen Krankenkassenbeiträgen?

Zwischen Kostensteigerungen durch den medizinischen Fortschritt, z. B. neuen teuren Medikamente und Beitragssatzsteigerungen kann kein eindeutiger Zusammenhang festgestellt werden. Denn es gibt gegenläufige Effekte: z. B. dass die Menschen schneller gesund und in der Folge Kosten gespart werden. So verringern Arzneimittel gegen Helicobacter Pylori die Dauer der Erkrankung und vermeiden negative gesundheitliche Folgen sowie teure Magenoperationen. Oder teure neue Medikamente gegen Hepatitis C helfen Lebertransplantationen zu vermeiden. Medizinischer Fortschritt kann extrem wirtschaftlich sein.

Auch an dieser Stelle gilt: Wir haben kein Ausgaben-, sondern vielmehr eine Einnahmenproblem.

Ist die vom Faktor Arbeit abhängige Umlagefinanzierung der GKV ein Auslaufmodell?

Nein. Wenn Sozialbeiträge durch Steuern finanziert werden, ergeben sich nur Verschiebungen innerhalb der Sozialleistungsquote. Die Gesamtbelastung der Unternehmen ändert sich dabei nicht. Würden wir umsteigen auf ein steuerfinanziertes Modell, würden wir uns vom Steuerrecht abhängig machen und dieses unterliegt allerdings dem zeitlichen Wandel und der aktuellen Lage des Staatshaushalts. Als Vorteil könnte gelten, dass wir durch die steuerliche Umverteilung und Progression das damit verbundene Gerechtigkeitsprinzip, dass starke Schultern mehr tragen, im Gesundheitssystem noch stärker fördern. Jedoch unterliegt das Steuerrecht dem gesellschaftlichen und politischen Wandel und dem Wandel der Vorstellungen von Gerechtigkeit und wir würden die gesundheitliche Versorgung zu stark von der jeweiligen Haushaltslage unmittelbar abhängig machen.

In der Krankenversicherung erfolgt die Verbeitragung linear, d. h. alle zahlen seit der Einführung des Gesundheitsfonds und des Risikostrukturausgleichs im Prinzip den gleichen Betragssatz von ihren Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Auch hier gilt, dass starke Schulten mehr tragen. Noch mehr Gerechtigkeit würden wir durch eine Beitragserhebung auf der Basis aller Einkommensarten erreichen - durch die Bürgerversicherung.

Welche Wirkung haben Zuzahlungen auf Kostensenkung und Beitragsentlastung?

Hier geht es um die Frage des Solidaritätsprinzips. Beiträge werden nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit gezahlt. Zugleich erhält jede und jeder Leistungen nach seinem oder ihrem medizinischen Bedarf. D. h. starke Schultern tragen mehr als schwache Schultern. Zuzahlungen sind nicht solidarisch. Ein geläufiges Argument für Zuzahlungen lautet, dass damit Missbrauchspotenzial eingedämmt und die Anreize zum Trittbrettfahren in der gesundheitlichen Versorgung gemindert werden könnten. Mittlerweile wissen wir, dass dies nicht der Fall ist und dass es vielmehr dazu kommt, dass Versorgungsbarrieren für finanziell schlechter Gestellte entstehen, Kranke unterversorgt und Krankheiten verschleppt werden.

Welche Finanzierungslasten tragen die Versicherten an den Gesundheitsleistungen heute und in Zukunft?

In Relation zum Arbeitgeberanteil ist die finanzielle Belastung der Versicherten gestiegen. Wie hoch die anteilige finanzielle Belastung in Zukunft sein wird, hängt von der demografischen, der Einkommensentwicklung, der Entwicklung des Anteils der Arbeitseinkommen, vom politischen Gestaltungswillen und nicht zuletzt vom Wähler*innenwillen ab.

Welche Solidaritätsreserven bei der Gestaltung des deutschen Krankenversicherungssystems bleiben bisher ungenutzt?

Die solidarische Bürger*innenversicherung. Wir müssen den Personenkreis der gesetzlich Versicherten erweitern, indem wir beispielsweise privat Versicherten eine Wechselmöglichkeit anbieten. Deutschland ist das einzige Land in Europa, das sich einen Dualismus von privater und gesetzlicher Krankenversicherung erlaubt. Dabei ist es erweisen, dass die privaten Versicherer ineffizient wirtschaften. Z. B. weil sie sich hohe Ausgaben im Bereich des Vertriebs leisten.

Und wir müssen zusätzliche Einkommensarten zur Beitragserhebung hinzuziehen.

Wo liegen in den Kostenfeldern des Gesundheitswesens entscheidende Reserven zur Beitragsentlastung?

Diese liegen an den Schnittstellen der Versorgungsbereiche (Krankenhaus, Rehabilitation, Krankenpflege). Die Versorgungsbereiche funktionieren segmentiert nebeneinander statt miteinander ausreichend zu kooperieren. Und jeder Versorgungsbereich besitzt seine eigene Logik und Steuerungssystematik. Wir brauchen eine intersektorale Harmonisierung dieser unterschiedlichen Logiken, um Unter-, Über- und Fehlversorgung zu vermeiden, wie z. B. durch gedoppelte Untersuchungen. Der Innovationsfonds aus dem GKV VSG ist ein sehr gutes Instrument, um Forschung zu Versorgungsbrücken und intersektoraler Verzahnung zu betreiben.

Weitere Wirtschaftlichkeitsreserven liegen in der Telemedizin, der Digitalisierung des Gesundheitswesens, der EDV-Infrastruktur.

Arbeitnehmer*innen würden sich natürlich grundsätzlich über die Einführung der Beitragsparität freuen - was könnte die Freude im Nachhinein eintrüben, wenn es so kommt?

Die Freude könnte dadurch getrübt werden, dass bei Tarifverhandlungen die Arbeitgeber*innenseite argumentiert, dass die Löhne dem Ansteigen des Arbeitgeber*innenbeitrags entsprechend nicht erhöht werden können. Dem können die Gewerkschaften entgegnen, dass es im Grunde genommen die Arbeitnehmer*innen sind, die nicht nur den Arbeitnehmer*innen-, sondern auch den Arbeitgeber*innenbeitrag überhaupt erst erwirtschaften müssen. Und es sind die Arbeitnehmer*inen als Konsument*innen, welche die Produkte der Unternehmen kaufen und für deren Wachstum sorgen. Ohne angemessene Löhne gibt es keine gute Binnennachfrage.

Das oben angeführte Argument hätte im Übrigen auch umgekehrt gelten sollen: Sinken die Arbeitgeberbeiträge, müssen die Bruttolöhne der Arbeitnehmer*innen steigen.