Mechthild Rawert

Das Thema Geburtshilfe ist ein heißes Eisen. Die Blickwinkel darauf sind denkbar verschieden: die der Mütter, die der Hebammen, die der Ärzt*innen, die der Institutionen und Kassen, um nur einige zu benennen. Eines eint alle: Das Thema hat eine hohe Emotionalität.

Aktuelle Berliner Mütterbefragung auf deutsch, englisch, türkisch und arabisch

2015 sind in Deutschland 738.000 Kinder zur Welt gekommen. Das sind 1,5 Kinder pro Frau, so viele wie zuletzt vor 33 Jahren. Auch in Berlin ist die Geburtenrate gestiegen, es gibt immer mehr Kinder. Dieser an sich erfreuliche Umstand führt allerdings aus dem Erleben werdender Mütter auch zu unangenehmen Folgen: Im Jahr 2016 wurden in Berlin ca. 500 Frauen während der Geburt in andere Kliniken verlegt, weil die Kreißsaalkapazität vor allem aus Personalmangel überlastet war. Viele wurden gleich am Telefon an andere Kliniken verwiesen. Auch für die Nachsorge fehlen Hebammen und Kinderärzt*innen.

Um für das Thema Aufmerksamkeit zu gewinnen und Veränderungen anzustoßen, müssen Daten geliefert werden, dass dies nötig ist. Deshalb werden seitens der Alice-Salomon-Hochschule derzeit in Berlin die Mütter gefragt, die 2016 und 2017 ein Kind geboren haben. Es geht darum, ob die Versorgung gut oder nicht war und warum die Mütter zufrieden oder nicht zufrieden waren? Mütter können sich hier an der Befragung beteiligen. Machen Sie mit! Ende Mai können Sie sich hier auch über die Ergebnisse der Befragung informieren. Informieren Sie bitte auch andere Frauen, die in diesem oder im letzten Jahr in Berlin ein Kind geboren haben. Vielen Dank!

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett im Fokus von Politik und Gesundheitswesen

Gesundheit für Mutter und Kind ist auch in Deutschland keine Selbstverständlichkeit. Das ist mir als Berichterstatterin für Frauengesundheit der SPD-Bundestagsfraktion sehr bewusst. Deshalb freue ich mich, dass der Kooperationsverbund gesundheitsziele.de das achte nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ entwickelt hat. Dieses neu erarbeitete Gesundheitsziel umfasst die Phase der Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und die Entwicklungsphase im ersten Lebensjahr des Kindes und hat folgende Ziele:

• Eine gesunde Schwangerschaft wird ermöglicht und gefördert.
• Eine physiologische Geburt wird ermöglicht und gefördert.
• Die Bedeutung des Wochenbetts und die frühe Phase der Elternschaft sind anerkannt und gestärkt.
• Das erste Jahr nach der Geburt wird als Phase der Familienentwicklung unterstützt. Eine gesunde Entwicklung wird ermöglicht und gefördert.
• Lebenswelten und Rahmenbedingungen rund um die Geburt sind gesundheitsförderlich gestaltet.

Zusammen mit dem 2003 veröffentlichten und 2010 aktualisierten Gesundheitsziel "Gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung" verfügt der nationale Gesundheitszieleprozess nun über eine Abbildung bis zum Ende der Kindheit.

Ich freue mich auch, dass der disziplinenübergreifende frauengesundheitspolitisch wirkende Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft e. V. (AKF) sich dem Thema Geburtshilfe zuwendet. In seinem Positionspapier „Es ist höchste Zeit, das Wochenbett als wichtige Phase des Geburtsprozesses gesellschaftlich anzuerkennen“ setzt sich der AKF für eine höhere gesellschaftliche Beachtung und Wertschätzung des Wochenbetts ein und fordert zum Handeln auf: So vielfältig und unterschiedlich die Persönlichkeit und Lebensumstände der Wöchnerin heute sind, jede benötigt einen Rahmen des Schutzes, der Schonung und Unterstützung für sich und ihr Kind in den ersten Wochen nach der Geburt. Dies stärke die Zufriedenheit, das (Selbst-)Vertrauen und die Gesundheit von Mutter, Kind und Vater und ist Voraussetzung für den Aufbau einer stabilen Bindung, die als fundamentales menschliches Bedürfnis Voraussetzung für die Entwicklung von Persönlichkeit und Autonomie ist.

Kritisch betrachtet wird der steigende Anteil der Kaiserschnittgeburten. Ich bin der Meinung, dass zu Recht bezweifelt werden kann, dass diesem Anstieg ausschließlich medizinische Indikationen zu Grunde liegen. Auch dieses Thema ist in der Gesundheitspolitik angekommen. Ich freue mich über die aufklärende AKF-Kampagne zur Senkung der Kaiserschnittrate, freue mich, dass auf meine parlamentarische Initiative hin, den Ärzt*innen demnächst eine S3-Leitlinie als wissenschaftliche Entscheidungshilfe zur Verfügung gestellt wird. 

Gelingende Geburtshilfe – eine Herausforderung  

Die Geburtenraten steigen wieder in Deutschland. Ein gesunder Start ins Leben ist nicht nur eine Frage guter medizinischer Versorgung. Eine zentrale Rolle spielen auch die Rahmenbedingungen für Familien, so die Aussage von inner- und außerklinischen Mitarbeiter*innen der Geburtshilfe. Diese hatten sich zur gemeinsamen Weiterentwicklung der Geburtshilfe im Tempelhofer St. Joseph Krankenhaus zu einem Fachtag getroffen. Beklagt wurde, dass viele Hebammen steigen aus dem Beruf aussteigen und damit das Berufsfeld auf eine harte Belastungsprobe stellen. Die Hebammen gelten als „Hüterinnen des Normalen“. Wenn es während einer Schwangerschaft oder einer Geburt pathologisch wird, geben sie die Fälle an die Ärzt*innen ab. In der Geburtshilfe gibt es dazu in der Praxis allerdings viel Sprengstoff. Häufig fehle der fachlich-wissenschaftliche Diskurs am Geburtstag einer jeden Frau. Das wäre auch ein erster Schritt zu einer besseren Zusammenarbeit. Karin Bergdoll, 2. Vorsitzende des AKF, verweist kontinuierlich auf die Bedeutung einer Diskussion von Hebammen und Gynäkolog*innen auf Augenhöhe. Der AKF hat hierzu das Positionspapier „Von Vielem zu viel, von Wichtigem zu wenig – Versorgungsprobleme während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett und die Folgen für die Frauengesundheit in Deutschland“ erstellt. Verwiesen wird auf den besonderen gesellschaftlichen Schutz, auf den eine Frau während, bei und nach der Geburt angewiesen sei. Kritisiert wird, dass die derzeitige Versorgung von Schwangeren und Gebärenden vorrangig auf eine medizinisch-technische Überwachung sowie einen übermäßigen Einsatz klinischer Tests fokussiert und dass die ganze Schwangerschaft stark medikalisiert ist.

Anthropologie und Hormone: Bindung und Geburt

Die Entwicklung einer sicheren Bindung zwischen Eltern und Kind ist eine wichtige Grundlage für eine gesunde körperliche, psychische und soziale Entwicklung eines Kindes. Wir sollten daher alle Anstrengungen unternehmen, Eltern und Kinder in ihren ganz frühen Entwicklungsphasen so gut zu unterstützen, dass dieser wichtige Entwicklungsschritt bestmöglich gelingen kann. Über dazu notwendige Schritte und auch wissenschaftliche Erkenntnisse informierte Adrian Serban, deutscher Kinderarzt und Psychotherapeut für Erwachsene in Lyon und beteiligt an der Bindungsforschung an der Uniklinik München, in seinem Vortrag.

Das Hirn bildet sich bis zur Geburt zu 25 Prozent aus, bis zum 3. Lebensjahr werden rund 95 Prozent des Hirns entwickelt, die Vollendung erfolgt im späteren Verlauf. Viele Verhaltensprobleme seien eine Folge von Beziehungsproblemen zwischen Eltern und Kind in dieser Phase. Jedes neugeborene Kind binde sich automatisch an die Person, die für ihn im 2.-9. Lebensmonat primär verfügbar ist. In dieser Zeit bilden sich im Gehirn Schaltkreise, die bestimmen, wie die Welt künftig zu interpretieren sei. Es entstehen drei verschiedene Bindungstypen: die ängstliche, vermeidende oder sichere Bindung. Im Rahmen einer Studie wäre festgestellt worden, dass sich

• eine intensive Zuwendung,
• ein enger und intensiver Körperkontakt,
• das häufige und lange Stillen,
• die sofortige Reaktion auf Signale und
• ein dichtes soziales Netz

sehr positiv auf die Entwicklung der Kinder auswirke. Auch gibt es eine Vergleichsstudie zum Selbstvertrauen der Heranwachsenden in europäischen Ländern. Danach ist in Skandinavien das höchste und in Frankreich das niedrigste Selbstbewusstsein gemessen worden. Kann das ein „Beweis“ für die Bindungstheorien sein? In Frankreich werden die Kinder im Schnitt sehr schnell abgestillt und die Frauen gehen viel früher wieder zur Arbeit, was sowohl traditionelle als auch kulturelle Gründe hat.

Für die Entwicklung des Kindes ist eine intensive Zuwendung und ein Stillen nach Bedarf ideal. In unserer heutigen Gesellschaftsstruktur müsse der Raum dafür erst durchgesetzt werden. Das sei aber erstrebenswert, denn durch fehlende Bindungen entwickelten sich häufig Störungen: Internale Störungen, wie Angsterkrankungen und Depressionen, treten überwiegend bei weiblichen Nachkommen auf, während die männlichen eher unter externalen Störungen, wie Aggressionen, leiden würden.

Bindungsorientierte Geburtshilfe: Was ist „normal“ bei der medizinischen Geburtsbegleitung?

Für Prof. Michael Abou-Dakn, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe im St. Joseph Krankenhaus, betont, dass die Müttersterblichkeit bei den Geburten in den letzten Jahrzehnten drastisch gesunken sei. Verantwortlich sind dafür der medizinische Fortschritt aber vor allem soziale Veränderungen. Für eine „gute gelingende Geburt“ sei eine Balance zwischen der überwiegend von Ärzt*innen vertretenen Pathogenese („Es kann immer etwas passieren.“) und der mehrheitlich von Hebammen vertretenden Salutogenese („Es wird schon alles gut gehen.“) herzustellen. Um sich wohl zu fühlen, erwarten Frauen von Ärzt*innen, dass sie von ihnen akzeptiert werden. Die Autonomie der Frau sei in der Geburtshilfe allerdings viel zu lange stark vernachlässigt worden. Viel zu vielen Frauen würde „vorgeschrieben“, was gut für sie sei, anstelle sie selbst zu fragen, was sie sich wünschen.

Sehr erfreut ist Prof. Abou-Dakn über die erstellten Studien hinsichtlich wichtiger Versorgungsfragen im Zusammenhang mit der Geburt durch Kaiserschnitt und die Entwicklung einer evidenzbasierten S3-Seitlinie zum Kaiserschnitt, an der er beteiligt ist. Er möchte auch zur Kardiotokografie bzw. -graphie (englisch Cardiotocography; CTG), einem Verfahren zur simultanen (gleichzeitigen) Registrierung und Aufzeichnung der Herzschlagfrequenz des ungeborenen Kindes und der Wehentätigkeit (griechisch tokos) bei der werdenden Mutter eine Leitlinie einführen. Er vertritt die Meinung, dass die CTG-Untersuchungen aus der routinemäßigen Untersuchung der Schwangeren verbannt werden sollte, da hierdurch häufig Pathologien erzeugt würden, wo es keine gäbe. So würden beispielsweise 50Prozent der CTG- Untersuchungen eine pathologische Azidose, eine Übersäuerung des Ungeborenen, anzeigen, was oft  zu einem Kaiserschnitt führe. Da die Werte der Säuglinge nach der Geburt zumeist allerdings in Ordnung seien, es also keine tatsächliche Azidose gibt, sei der Kaiserschnitt völlig unnötig gewesen.

Nach einem Kaiserschnitt werden Stammzellen nachhaltig so verändert, dass diese Mikrobionen-Veränderungen wiederum zu Asthma und Diabetes führen können. Eine Tiefenpsychologin aus dem Publikum untermauerte, dass die Art der Geburt psychologisch einen Unterschied mache. Es werden bei Sectios keine Selbstwirksamkeitserfahrungen gemacht, dieses sei für den weiteren Verlauf der Persönlichkeitsentwicklung bedeutungsvoll.

Auch die Hormone unterscheiden sich bei einer vaginalen Geburt oder einer Geburt per Kaiserschnitt: So beginne die Produktion des beim Geburtsprozess bedeutsamen Hormons Oxytocin bei einer vaginalen Geburt erst bei einer Muttermundöffnung von 10 cm. Das Bindungshormon Oxytocin steigert das Gefühl des Vertrauens. Frauen, die eine Periduralanästhesie (PDA) erhielten, bevor der Muttermund sich zu 10 cm geöffnet hat, schütten im Geburtsverlauf kein Oxytocin aus. Dieses das Verhalten zwischen Mutter und Kind beeinflussende Hormon werde dann extern zugeführt, doch körperfremdes Oxytocin wird nicht gleichwertig aufgenommen. Dies könne zu Störungen führen.

Kooperation der Professionalitäten: Was fördert, was hindert, was braucht es?

Prof. Melita Grieshop, Professorin für Hebammenwissenschaft an der Evangelischen Hochschule Berlin, und Prof. Rainhild Schäfers, Professorin für den Studienbereich Hebammenwissenschaft an der Hochschule für Gesundheit, Bochum formulierten Anforderungen an die die Geburtshilfe gestaltenden Professionen und verwiesen auf einige Rahmenbedingungen. 

Gemäß des G-DRG-Kosten-Tools zahlt die Krankenkasse rund 250 € für eine physiologische Geburt. Zwar wird eine Sectio (Kaiserschnitt) besser bezahlt, doch der Profit verschwindet auch sehr schnell aufgrund der benötigten Technik und des zusätzlichen Personals. Kaiserschnittgeburten finden in Deutschland zu 33,2 Prozent statt, im St. Joseph-Krankenhaus immer noch 27 Prozent, in der Charité bei 34 Prozent. In der Diskussion wurde dafür plädiert, die Fallpauschalen in der Geburtshilfe abzuschaffen. Prof. Abou-Dakn erklärte dazu, dass die DRGs die Kosten von rund 120 Kliniken miteinander vergleichen und so die Fallpauschalen errechnen. Wenn alle Kliniken gemeinsam eine 1-zu-1-Betreuung (Hebamme-Frau) festlegen würden, stiegen in allen Kliniken die Preise und daran müssten sich auch die Krankenkassen dann orientieren.

Ein Masterplan gegen das „Hebammen-Aussterben“

Beide fordern einen Masterplan gegen das „Hebammen-Aussterben“ und plädieren für eine bessere Ausbildung von Mediziner*innen hinsichtlich einer „natürlichen Geburt“. Ärzt*innen müssten an das physiologische Denken in der Geburtshilfe herangeführt werden. Zwar sollten Ärzt*innen an einer Geburt beteiligt sein, aber sie müssten stärker differenzieren können zwischen einer physiologischen Geburt und Hochrisikogeburten. Politik müsse verstehen, dass wer Nachwuchs haben wolle und diesen als potentielle Rentenbeitragszahler*innen sehe, auch Anreize für eine bestmöglich verlaufende Geburt schaffen müsse. „Finden Eltern die Geburt sei eine gute Sache, liegt die Überlegung nahe, ein zweites Kind zu planen.“

Leider steige die Interdisziplinarität in der Geburtshilfe nicht. Herausforderungen seien die hohen Interventionsraten und die Ressourcenknappheit. So wanderten Hebammen aus Kliniken ab, da sie die Arbeit dort nicht so ausführen könnten, wie sie es gelernt hätten. Sie erlitten kein Burnout, sondern einen Cool-Out, d.h. „sie werden gleichgültig, um die geforderte Arbeitsweise ausführen zu können“.

Innovative Überlegungen

Prinzipiell müsse die Frage gestellt werden, ob die Geburt nicht aus dem Krankenhaus ausgelagert werden kann. Zwar seien Geburtshäuser finanziell betrachtet zunächst teurer als Kreißsäle. Allerdings erfolge eine Klinikaufnahme zu 55,81 Prozent der Fälle bereits bei einem 0-2 cm dilatierten Muttermund, eine zumeist unnötige Maßnahme. Viele Untersuchungen führen auch erst zu Pathologien. Die Rate für nicht-risikofreie Schwangerschaften liegt bei nur 40 Prozent. Dass eine Kooperation zwischen den Interessensgemeinschaften der Mediziner*innen und der Hebammen nicht einfach ist, ist bekannt. Mangelnde Einigkeit werde dann aber sehr unangenehm für die werdenden Mütter. Um diesen Problemen künftig vorzubeugen bzw. ihnen entgegenzuwirken, wurde in einige geburtshilflichen Abteilungen Deutschlands z.B. Stuttgart, Bonn und Köln ein neues Konzept, der „Hebammenkreißsaal“, der separat von der Klinik angesiedelt, aber mit ihr verbunden ist, ausgearbeitet. Hier betreuen erfahrene Hebammen eigenverantwortlich Geburten, eine Ärzt*in ist bei den Geburten in dem Hebammenkreißsaal nicht vorgesehen. Allerdings unterstehen das Team des herkömmlichen Kreißsaals und das Team des Hebammenkreißsaals einer gemeinsamen Leitung. Studien zeigen, dass in den Hebammenkreißsälen seltener PDAs und Saugglockenentbindungen durchgeführt werden und Frauen auch weniger Schmerzmittel verabreicht werden mussten. Es wird gemeinsam mit der Frau entschieden, ob und zu welchem Zeitpunkt eine Ärzt*in hinzugezogen werden soll. „Es ist schwieriger, etwas nicht zu tun, als immer nur zu machen.“

Grundsätzlich seien Strukturen aufzubrechen: Das Splitting in außerklinische Teams (Vor- und Nachbereitung) und klinischen Teams (Geburt) hindern Frauen daran, eine Vertrauensbasis und eine gewisse Bindung zu den Professionen der Geburtshilfe zu schaffen.

Eine weitere Problematik der Geburtshilfe sei, dass das Interesse nach der Geburt überwiegend dem Kind gelte, während die Frauen dabei vernachlässigt werden. 85 Prozent der Frauen gebären laut Grieshop in einer Klinik. Sie werden meist alle als gesund entlassen, denn erst auf Nachfrage geben die Frauen ihre Beschwerden, wie z.B. Rückenschmerzen oder Erschöpfung an, die unbehandelt auch zu chronischen Beschwerden heranwachsen können. 70 Prozent der Mütter haben noch nach 8 Wochen postpartale Beschwerden.

Botschaft an die Frauen: Urvertrauen in die eigene Gebärfähigkeit stärken

In der Diskussion erklärte Karin Bergdoll, dass 98,9 Prozent der Frauen zur Geburt in Kliniken gingen, der Grund sei die Angst der Frauen vor Geburtskomplikationen. Sie verwies darauf, dass es keine Datenlage dazu gebe, wo der beste Ort zum Gebären sei. Das erschwere eine Diskussion. An allen Orten müssen die Geburtsbedingungen auf die Bedürfnisse der Frauen abgestimmt sein. Sie verwies darauf, dass die allgemeine Beratung der Frauen sehr wichtig sei. Leider seien die Hebammen in dieses Konzept nicht einbezogen, Beratungen erfolgen zumeist von Gynäkolog*innen. Unabhängig davon, dass einige Gynäkolog*innen eine Hebammenberatung sogar grundsätzlich ablehnten, sei die Schwangerenberatung für viele niedergelassene gynäkologische Praxen auch aus ökonomischen Gründen notwendig.  

Viele Frauen heute haben das Urvertrauen in ihre eigene Geburtsfähigkeit verloren. Das ist schade. Hier müssen alle Beteiligten dran arbeiten, denn das Selbstvertrauen in die eigene Kompetenz stärkt auch das Wohlbefinden der werdenden Mutter bei der Geburt.